李芳医生的科普号

绒毛膜下血肿是早孕期常规超声检查中可频繁观察到的一个病理现象。据流行病学统计，早期妊娠发生率为2%。由于我院就诊对象多数是多次胎停和反复种植失败并多方求治失败的患者，病因非常复杂、治疗难度大，绒毛膜下血肿也远远高于2%。 病因1.机械损伤——各种原因导致的宫缩导致的绒毛膜下血管发生破裂。 2.免疫损伤——补体系统的激活、各类细胞因子对内皮细胞造成免疫损伤导致出血。 超声检查超声检查是评估监测宫内绒毛膜下血肿的唯一诊断技术，有关声像监测指标结果是临床医生提供患者咨询、孕期管理、治疗方案决策与疗效评估的唯一确切依据。 声像分型绒毛膜下血肿大小的声像分型是评估检测的一个重要指标，有定量与半定量两种方式。 1.定量方式：将血肿大小的长、宽、高相乘除以2，得到血肿的容积，若容积＞30ml，则定义为大型绒毛膜下血肿。 2. 半定量方式：以妊娠囊周围血肿占妊娠囊周长的比例分型，若妊娠囊周围绒毛膜下血肿的长度小于妊娠囊周长的20%为小型血肿，20%—50%为中型，＞50%为大型。 声像表现不同出血时间后的血肿回声表现存在差异： 1.血肿急性期（0～48h）：血肿回声高于妊娠囊壁或叶状绒毛膜。 2.血肿亚急性期（3～7d）：血肿回声近似于妊娠囊壁或叶状绒毛膜，血肿内回声表现趋复杂，如纤维条带样、团块状等。 3.血肿慢性期（＞7d）：血肿呈低或无回声。 检测指标及临床意义判读：绒毛膜下血肿的超声评估监测是在胚胎或胎儿存活同时宫颈内口闭合前提下进行的，其评估检测指标包括： （1）观察是否有胎心活动。若活胎，测量胎心率，评估胎心率是否正常（＜90次/分为心动过缓）。早孕期胎心率异常绝大多为心动过缓，但与血肿大小关系不大，约 80% 患者妊娠丢失。 （2）测量血肿的大小。中型血肿的妊娠丢失率约25% ，大型血肿约 50%，若血肿容积＞60ml，妊娠丢失率为 93%。随访监测中，若血肿增大，则提示病情加剧；血肿吸收缩小，提示病情缓解好转。 （3）分析血肿的回声性。若血肿逐渐吸收，体积缩小，则回声逐渐减低；若为活动性或反复出血，血肿增大，血肿回声复杂，则提示病情加剧。 （4）观察宫颈内口是否开大。早孕期若宫颈内口开大，则流产不可避免。 基于现有循证医学证据支持有共识的是：绒毛膜下血肿与不良妊娠结局、多种妊娠并发症相关，特别是增高胎盘发育不全的风险，至妊娠中晚期发生胎盘早剥的风险增加 2.6～5.7 倍。 治疗绒毛膜下血肿的治疗目前存在多种观点。有观点认为，配合孕妇血清孕酮及 HCG 水平测定结果判定妊娠期稳定性，予以黄体酮配合氨甲环酸，必要时辅助 HCG 治疗，但是对于免疫损伤导致的血肿，单用这种方法效果并不好。我们医院通过实践应用免疫调节剂，促进再灌注和绒毛细胞的生成，以及抗纤溶药物治疗效果显著，大大降低了不良妊娠结局。 参考文献： 1.Paula J. Woodward et al.Diagnostic Imaging: Obstetrics, Third Edition .Salt Lake City, UT : Elsevier, Inc.2016. 2. Asato K et al: Subchorionic hematoma occurs more frequently in in vitro fertilization pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 181:41-4, 2014. 3. Ozkaya E et al: Significance of subchorionic haemorrhage and pregnancy outcome in threatened miscarriage to predict miscarriage, pre-term labour and intrauterine growth restriction. J Obstet Gynaecol. 31(3):210-2, 2011. 4. Tuuli MG et al: Perinatal outcomes in women with subchorionic hematoma: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol. 117(5):1205-12,2011. 5. 张宇迪等. 妊娠早期绒毛膜下血肿对妊娠结局的影响[J]. 临床与病理杂志，2016, 36(5):601-604.

宫颈癌筛查，你做对了吗？董小童 杨永彬 上海市第一人民医院妇科杨永彬上海交通大学附属第一人民医院 妇产科提起宫颈癌，大家应该都不陌生，目前宫颈癌被认为是第一种可以有效预防的癌症；已有证据显示，通过子宫颈癌的筛查、管理，及时发现和尽早治疗癌前病变，对于预防宫颈癌的发生发展具有关键的作用。相信大家对于宫颈癌筛查也有一定的了解，但在平时是否能做到根据自己的情况定期进行筛查？是不是存在一些疑惑，比如“我做过一次是不是就不需要再做了？”，“检查结果是正常的是不是后续就不需要再做了？”，“我已经绝经了，或者很久没有性生活了，还需要做吗？”，“注射过宫颈癌疫苗了，是否还要进行宫颈癌筛查？”这些问题的答案是什么，看完这篇文章，相信自然就会明了。宫颈癌是怎样发生的？所有有过性生活的女性都有患宫颈癌的风险，在宫颈癌早期，可能不会出现任何症状和体征，早期需要通过宫颈癌筛查发现；随着病情进展可能会出现性交后阴道出血或者不规则出血等症状；晚期可能会出现阴道出血或异常排液，很多患者都是出现明显症状后才去医院就诊，这就可能导致病情的延误。目前研究认为，人乳头瘤病毒（HPV）是导致宫颈癌的主要原因，90%的宫颈癌与HPV的持续感染相关，HPV是一种常见的病毒，大多是通过性行为传播，多数性活跃人群一生中某个时段可能感染HPV，但很多患者可能是一过性的感染，HPV能通过自身免疫力清除，但有部分患者由于机体免疫力低或者持续的外来感染，使机体处于HPV病毒的持续感染状态，这部分患者可能是宫颈癌前病变和宫颈癌的高危人群。目前有哪些宫颈癌筛查方法？目前临床常用的宫颈癌筛查方法有：①宫颈脱落细胞学检查：包括传统细胞学制片（巴氏涂片）及液基细胞学制片（常见的有TCT、LCT等），能及时发现宫颈癌前病变下的细胞异常，通过积极治疗，预防宫颈癌前病变进一步向宫颈癌进展。该检查还能早期发现宫颈癌，达到早诊断、早治疗的目的。推荐21-65岁女性进行此项检查。②HPV检测：用于发现HPV感染，因为高危HPV病毒的感染有可能导致宫颈癌前病变甚至宫颈癌的发生。③DNA倍体分析：DNA倍体分析可以发现宫颈细胞在形态发生变化前的异常，理论上可以先于细胞学检查发现宫颈病变，也是目前临床常用的检测方法之一。④醋酸染色肉眼观察（VIA）：直接用5%醋酸涂抹在宫颈上，肉眼评估病变，为简易、立即评价的筛查方法，主要用于发展中国家或经济匮乏地区，但因为准确率的原因，目前较少使用。若以上检查出现结果阳性，则需要及时就诊，可能需要进一步检查，如阴道镜检查来判断是否存在宫颈癌前病变和宫颈癌。按照国际癌症研究机构的建议，有组织的、基于人群的高覆盖率的子宫颈癌筛查计划，可有助于大幅度降低子宫颈癌发病率和死亡率[1]。瑞典的一项研究[2]评估了宫颈癌筛查与宫颈癌发生的关系，目的是探讨筛查在宫颈癌预防中的作用，即不规律参与筛查，或者筛查结果异常最终在癌症发生中的影响。研究中认为有过性生活的女性应定期参与筛查，推荐的筛检间隔时间因年龄而异，23-50岁建议每3年一次筛查，51-60岁建议每5年一次筛查，这项研究将研究对象在最近两轮筛查的具体情况分为以下四种：①未筛查（在过去两轮筛查中均未进行筛查）②最近一轮未参加筛查（只参加了前一轮筛查，但在最近一轮没有进行筛查）③前一轮未参加筛查（前一轮中没有接受筛查，只接受了最近一轮筛查）④及时筛查（两轮中都有筛查结果）在此次研究人群中，共有4254例宫颈癌患者和120006例正常人，在所有29岁及以上的癌症病例中，42%的患者均没有参加过去的两轮筛查，27%的患者错过了一轮筛查，15%的患者在两次筛查中出现过异常结果，16%的患者及时参与两轮筛查而且结果正常。与过去两轮筛查中及时筛查的女性相比，未参加两轮筛查的女性患宫颈癌的风险提高了4.14倍（下图红色框），未参加最近一轮筛查的人患子宫颈癌的风险提高了2.4倍（下图红色框），只参加最近一轮筛查，但没有参加前一轮筛查的人患子宫颈癌的风险提高1.63倍（下图红色框）。（图源：Wang J, Elfstrom KM, Andrae B, et al. Cervical cancer case-control audit: Results from routine evaluation of a nationwide cervical screening program. Int J Cancer）与过去两轮筛查中结果都正常的女性相比，在前一轮筛查发现有异常且没有参加最近一轮筛查的女性患宫颈癌的相对风险最高，为23.7倍（下图红色框），提示若已有HPV感染或细胞学异常，不规律的随访也会增加宫颈癌的发生风险。（图源：Wang J, Elfstrom KM, Andrae B, et al. Cervical cancer case-control audit: Results from routine evaluation of a nationwide cervical screening program. Int J Cancer）这项研究还发现宫颈癌的风险增加不仅出现在未参与过去两轮筛查或未参与最近一次筛查的女性；在参与最近一次筛查，而未参与上一次筛查的女性中风险也有增加，这意味着错过一次必要的筛查并不能完全通过参加下一轮来弥补，定期参与宫颈癌筛查是十分重要的。如何进行规律的宫颈癌筛查？根据我国2017年颁布的《子宫颈癌综合防控指南》推荐[3]（见下表）我国不推荐25岁以下妇女进行筛查，这是基于大样本人群来讲。但从临床实际情况来讲，也发现存在25岁以下的宫颈癌前病变甚至宫颈癌的患者，因此对于25岁以下，有性生活史超过一年的女性，我们还是建议进行宫颈癌筛查。；HPV检测联合宫颈细胞学检查可用于30岁及以上者的宫颈癌筛查，HPV检测还可用于21岁及以上者宫颈细胞学结果不明确时的辅助检查；对于30岁或以上的女性，可选择HPV检查联合宫颈细胞学检查，如果结果正常，那么在接下来的几年内，罹患宫颈癌的几率极低，这部分联合检测结果正常者，可在五年后进行下一次联合筛查。既往有癌前病变或宫颈癌病史的女性应每年进行宫颈癌筛查，至少20年；对于子宫及宫颈已切除的女性，既往没有宫颈癌前病变或宫颈癌病史，可以不进行宫颈癌的筛查；宫颈癌高危人群（比如持续高危HPV感染，或者持续宫颈细胞学异常的患者等）应更加频繁的进行宫颈癌筛查（可以考虑每年一次）；对于65岁以上的妇女，如果连续三次筛查结果正常，在过去10年内连续两次HPV和细胞学检查阴性，且最近的一次检查在过去5年内进行，可以停止宫颈癌筛查。目前HPV疫苗还不能取代常规的宫颈癌筛查，所以目前我国筛查暂时不考虑是否接种过宫颈癌疫苗，接种HPV疫苗者与未接种者的筛查建议相同。（图源网络）参考文献：[1] International Agency for Research on Cancer. IARC Handbooks ofCancer Prevention: Cervix Cancer Screening. Lyon, France: IARC, 2005[2] Wang J, Elfstrom KM, Andrae B, et al. Cervical cancer case-control audit: Results from routine evaluation of a nationwide cervical screening program. Int J Cancer. 2020;146:1230-40.[3] 中国《子宫颈癌综合防控指南》 2017年出版

1.宫颈癌的发病率 宫颈癌是妇科常见肿瘤之一，其发病率仅次于乳腺癌。全球每分钟新增1位宫颈癌患者，约每2分钟就有1人因宫颈癌失去生命。在发展中国家，宫颈癌发病率和死亡率高于发达国家。 2.宫颈癌的病因？ 99%的宫颈癌由高危型HPV持续感染或反复感染；高危型HPV还与其他人体肿瘤有关，如肛门癌和口腔癌，女性的外阴癌、阴道癌、男性的阴茎癌。 3. HPV是什么？ HPV，全名人乳头瘤病毒，是一类易感染人体表皮和粘膜鳞状上皮的病毒。HPⅤ拥有160多个型别，根据是否致癌可以分为高危型和低危型。WHO(世界卫生组织)明确的与宫颈癌相关的高危型有14种。高危型HPⅤ16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、66、68等与癌前病变相关。低危型HPV6、11、42、43、44等与轻度鳞状上皮损伤和泌尿生殖系统疣、复发性呼吸道息肉相关。 4.宫颈癌的高发人群是？ 高危型HPV感染者，尤其是16及18型；多个性伴侣、初次性生活小于16岁，早分娩、多产与子宫颈癌发生也相关；与有阴茎癌、前列腺癌或其性伴侣曾患宫颈癌的高危男子性接触的妇女，也易患宫颈癌。另外，吸烟可增加HPV感染的效应，也是高发人群之一哦。 5.HPⅤ是怎样被传播的？ HPV感染有三大途径:性传播(主要传播途径)；母婴传播（顺产时经阴道传播，导致婴儿患复发性呼吸道乳头状瘤)；皮肤粘膜接触传播； 6.避孕套可以阻断HPV感染吗？ 避孕套可以减少95%以上的性传播疾病，但由于他并不能完全包裹住所有的外生殖皮肤与粘膜，所以啪啪啪时依然有可感染的可能性。 7.只有一个性伴侣，就不会感染HPV了吧？ 不一定！！！除非具备这两个条件:首先要保证双方没有其他性接触史，只有对方一个性伴侣(就是青梅竹马的那种哟)；其次保证你的性伴侣，现在也只有你一个性伴侣(忠贞不二的那种哟)。 8.男性会感染HPV吗？ 会的哟！主要起病毒搬运工的作用。由于生殖器官的差异，HPV对男性危害较小，除非特别的不爱卫生和免疫力低下，否则很难引起阴茎癌这种癌症，但常引起尖锐湿疣！ 9.感染了HPV有什么不适？ HPV感染，没有任何不适！！！当病情发展为宫颈癌时，会出现典型的同房出血，但此时为时已晚，所以要到医院做常规的妇科检查。 10.检查出感染了HPV怎么办？会得宫颈癌吗？ 不是每个感染了HPV的人都会得宫颈癌的，我们要明确感染的型别，根据情况是否作TCT或阴道镜检查。 11.感染了HPV能治好吗？怎么治？ 目前还没有治疗HPV感染的特效药，增强免疫力是最好的办法，一般HPV感染无需治疗，可以用干扰素等药物，有一定免疫调节、抗病毒作用。当HPV进展到癌前病变，医生会根据情况切除病灶组织。 12.感染了HPV能怀孕吗？ 如果生育要求急迫的，可以怀孕。如果是癌前病变，应做完治疗再怀孕。建议备孕前提前半年做TCT和HPV检查。 13.怎样才能预防不被HPV感染？ 注射宫颈癌疫苗；定期宫颈癌筛查；洁身自爱也是很重要的哦； 14.宫颈癌疫苗好几种怎么选呢？ 目前预防HPV的疫苗有三种，2价疫苗适合9~45岁，主要针对HPV16 、18这两种高危型；四价疫苗，适合9~45岁，主要针对HPⅤ6、11、16 、18 4种型别；9价疫苗适合16~26岁；主要针对HPV 6、11、16 、18 31 、33、 45 、52 、58 ，9种型别； 15.孕妇可以接种HPV疫苗不呢？ 目前不推荐孕妇接种HPV疫苗，在接疫苗种过程中发现意外怀孕，无需惊慌，建议不再继续注射接下来的第二、三针； 16.接种HPV疫苗前需做哪些准备工作？ 建议接种疫苗前常规型HPV及TCT检查；建议检查阴性者可以接种，无宫颈病变也可以接种，有宫颈病变就不接种，要进一步接受治疗。 17.接种了HPV疫苗还会得宫颈癌吗？ 有可能！接种HPV疫苗后发生宫颈癌的机率明显降低，所以无论是否接种了HPV疫苗，建议21岁以上有性生活的妇女都要定期进行宫颈癌筛查。

由于子宫肌瘤绝大多数人属于良性肿瘤，极少数属于恶性肿瘤，由于术前无法判断是否恶性，很多医生往往有意引导患者切除子宫，也有些病人害怕复发也选择切除子宫。那是否真的需要切除子宫呢？其实在处理子宫肌瘤方面，很多医生并不清楚到底是否保留子宫，也说不出足够理由是否应该切除子宫。假如真的害怕恶性肿瘤，那所有肌瘤患者都应该切除子宫，哪怕没有生育过，事实上我们绝大多数人没有做手术，根本没有必要去担心恶性问题，现在国内外处理肌瘤原则是：只有出现症状例如月经量多，有压迫症状或者肌瘤生长速度快才需要手术，并没有要求是否应该切除子宫。因此子宫肌瘤患者心里要清楚，只要出现异常出血，年龄比较大怀疑恶性肿瘤或者有其它原因如宫颈癌前病变或者子宫内膜癌前病变需要切除子宫时才考虑切除子宫，其他都可以保留子宫，只要是良性病变无论是多发还是巨大肌瘤都可以保留子宫，特别是我们研究组采用的推土机切除法可以完全切除肌瘤，也可以切除部分肌层及内膜，保留子宫，不但手术速度快，而且剔除得很干净，出血也少，肌瘤复发很少。患有巨大或者多发肌瘤患者，月经量大导致贫血或者出现压迫症状引起尿频及便秘者，都可以做腹腔镜下子宫肌瘤剔除，不一定要切除子宫。对于年龄偏大（大于50岁）有异常子宫出血，恶性可能性大的患者，当然以切除子宫为宜。

王女士，34岁，已婚，未生育，5年前意外怀孕后人流术后，开始经期下腹胀痛，近一年月经来潮时腹痛加剧，月经量多有血块。本次月经来潮，头晕，经期下腹痛难忍，目前月经基本干净，下腹痛伴肛门坠胀。实在难忍，于当地医院妇科就诊，医生予以妇科体检后，B超检查提示子宫腺肌症可能。王女士非常焦急，前来就诊，问：这是什么病？如何确诊？影响生育吗？如何治疗？什么是子宫腺肌症？ 子宫腺肌症是指子宫内膜腺体及间质出现在子宫肌层组织中(子宫腺肌瘤病)。多发生于30-50岁。目前研究显示多次妊娠及分娩、人工流产、慢性子宫内膜炎造成子宫内膜基地层损伤，与子宫腺肌症发病密切相关。子宫肌腺症如何诊断？1、子宫腺肌症的症状表现是什么？症状可包括：患者多有月经过多（40%-50%）、经期延长和痛经（15-30%）。下腹部疼痛(发生在月经前或月经期间、两次月经的间期、性交期间或性交后、月经期间排尿或排便时）。该病还可能在青少年和较年轻的育龄女性中导致痛经和慢性盆腔痛。大约1/3的女性无症状。2、需要就诊吗？如果您有严重的月经过多或痛经（不论是否生育），您应当及时去妇科就诊。除外子宫腺肌症。3、相关的检查方法及辅助检查。有性生活的患者推荐妇科检查，通常显示子宫弥漫性增大(常称为“球形”增大)，一般不超过12周妊娠子宫大小。但是，一些患者的子宫可能是正常大小，而另一些会出现结节样病灶(称为子宫腺肌瘤)，后者在临床上类似于子宫肌瘤。子宫可能有压痛。辅助检查：超声检查的敏感性和特异性分别为72%和81%，而MRI诊断子宫腺肌病的敏感性和特异性分别为77%和89%。目前所有可用的检查都不能确切显示您是否有子宫腺肌病。但有一些检查可帮助医生或护士确定引起症状的可能原因。例如，医生或护士可能安排您进行MRI或超声检查。这些检查能显示您的体内的图像。它们可显示您的子宫是否增大。通过上述3条我们可以初步诊断子宫腺肌症，确诊还是需要手术切除病理检查。子宫肌腺症是否会导致不孕？子宫腺肌病是否与不孕相关，目前尚存争议。这涉及的混杂因素太多，包括：确诊需行子宫切除术、往往合并子宫内膜异位症，且多数证据来自小型病例系列研究。但是，一项对狒狒的研究显示，即使排除伴随的子宫内膜异位症，组织学子宫腺肌病仍与终生不孕强烈相关(几率增加至20倍)。如果患者考虑生育要求，需要专科就诊，医生需根据子宫大小，是否有局限性的腺肌瘤等综合评估，制定个体化精准治疗方案。治疗方法有哪些？目前没有根治性的药物，对于症状严重且已完成生育的子宫腺肌病患者，子宫切除术似乎仍是首选的治疗方法。但是，对于有广泛子宫腺肌病且拒绝行子宫切除术的年轻女性，需要探索缓解症状的替代治疗方法。1、手术治疗1)子宫切除术：子宫腺肌病的没有生育要求且症状严重患者推荐治疗方法是手术去除子宫。2)左炔诺孕酮宫内节育器：是一种安装在子宫内部的小装置，正常情况下用于避孕。它携带孕激素可释放黄体酮激素，可能有助于改善子宫腺肌病的症状。(对于痛经及月经量多均有较好的控制，且局部用药，副作用小)。3)子宫内膜去除术：这项手术通过造成子宫内壁形成瘢痕而减少月经量。4)子宫动脉栓塞术：这是一项阻断子宫血液供应的治疗。5)MRI引导下聚焦超声： 对于局限的子宫腺肌瘤MRI 定位下聚焦超声使瘤组织凝固坏死。6)子宫腺肌瘤病灶挖除术：对于症状轻、有生育要求子宫腺肌瘤患者，可试行病灶挖除术，但术后复发风险高，子宫腺肌病组织与正常肌层之间无分离面，因此手术比较困难。此外，子宫腺肌病患者的子宫呈木样质地，在这种情况下切除后的缝合也很困难。一项观察性研究显示，保守性手术治疗后联合使用GnRH药物治疗在控制症状方面可能优于单纯手术治疗，而且针对子宫腺肌病的内镜术式也在不断创新。妊娠后有子宫破裂风险。2、药物治疗对于症状轻、有生育要求及近绝经的患者可以尝试药物保守治疗。与子宫内膜异位症一样，黄体酮激素治疗，促性腺激素释放激素类似物或芳香酶抑制剂，达那唑，孕三烯酮可有效缓解月经过多及痛经。但是停止激素治疗后6个月内通常又会出现子宫增大和症状复发。3、中医治疗中医治疗本病以辨证和辨病相结合，遵循“三因治宜”的原则，以活血化瘀为大法，采取多方法、多途径用药，在症状改善及远期疗效方面有独特的优势。1）气滞血瘀证 临床症见经行下腹坠胀剧痛，拒按，经量时多时少，色暗夹有血块，经前乳房胀痛，心烦易怒，舌紫暗或有瘀斑，脉弦或涩。方药：血府逐瘀汤加减。2）寒凝血瘀证 因经期、产后胞脉空虚，复感寒邪，寒凝血瘀，阻滞冲任、胞宫，导致经前或经期小腹绞痛、冷痛、坠胀痛，得热痛减，经量少, 经色紫暗有块，或见月经愆期、不孕, 畏寒肢冷, 面色青白，舌质淡暗, 苔白, 脉沉弦或紧。方药：少腹逐瘀汤加减。3）气虚血瘀证 表现为经行腹痛，量或多或少, 色淡质稀，

什么是曼月乐环？ 曼月乐（左炔诺孕酮宫内缓释系统，LNG-IUS）是一种带有孕激素的宫内避孕环，放入宫腔后，可以每天释放20ug的孕激素，但孕激素仅作用与子宫局部，少量进入血液，兼有有避孕和治疗作用，一次放置，可持续作用5年，它的好处不少呢！ 一、 曼月乐环有什么好处呢？ 1. 月经量多，痛经女性可以考虑放置，曼月乐环的孕激素可以使子宫内膜萎缩，使月经量明显减少并缓解经期痛的问题。 疑问：“月经是排毒的，不来月经是不是毒排不出了，呀，我会长痘痘，会卵巢早衰，会失去女人的魅力，提前衰老....” 这是错误的观念，曼月乐只是抑制子宫内膜生长，内膜不厚，月经量自然就少了，就不痛了。这是可逆的，拿了环以后，月经会恢复。曼月乐不影响卵巢功能，不会引起提前绝经。 2. 一定程度上预防子宫内膜息肉复发。子宫内膜息肉可引起月经增多，且有癌变风险，经宫腔镜手术可以有效摘除，但息肉极易复发。放置曼月乐环可以一定程度的预防息肉复发。 3.对子宫内膜病变（单纯性增生、复杂性增生等等），曼月乐也有一定的保护作用，不过安装前，要医院就诊检查，放环期间也要定期监测彩超哦。 如果你被痛经、月经量多影响正常生活，可考虑医院计划生育门诊就诊，咨询放环事宜。

绝经激素治疗（MHT）和乳腺癌的恩怨情仇累世存在，乳腺肿瘤领域的教科书把性激素列为致癌的中等危险因素之一。《Lancet》近期《Lancet》（柳叶刀）发表了一篇荟萃分析，再次将这个话题推到风口浪尖。国内无数自媒体纷纷编译转载，题目无一例外加上“实锤”两个字，感觉MHT引起乳腺癌就是老天定好了。真相只有一个，到底如何？我们先来看看这篇文章讲了什么。1、 本文分析了1992年1月1日-2018年1月1日全世界范围内已发表和尚未发表的MHT与乳腺癌发病风险相关研究共58项，总计10万8647例绝经期乳腺癌女性。2、 结果显示，除了阴道用雌激素之外，各种类型的MHT都增加乳腺癌发病率。3、 随着MHT使用时间延长，乳腺癌风险持续增加，雌激素＋每天孕激素风险最高。4、 停药后，乳腺癌发病风险持续增加至少10年；并取决于既往MHT持续时间，少于1年的风险不增加。简单地说，如果服用雌激素5年，20年累积下来的乳腺癌风险大约是每200人会增加1例；服用雌激素＋间歇孕激素，20年累积每70人增加1例；雌激素＋每天孕激素，20年累积每50人增加1例。咋一看，的确很吓人！还是医学神刊《柳叶刀》的大作，不少更年期病人纷纷跑来咨询。其实，《柳叶刀》也是在炒冷饭，观点并不新颖，只是多加了一点葱花，搞得香气逼人一些，以至于食客们趋之如骛。首先，绝经激素治疗的乳腺癌风险属于小概率事件2002年美国2万多绝经女性参加的WHI研究，提前终止一个队列，雌激素+人工合成孕激素每年每1万人大约增加8例乳腺癌（1‰不到）。这个概率，跟这篇《柳叶刀》计算的差不多：雌激素+孕激素，20年累积增加虽然是每50人或70人增加1例乳腺癌，平均下来，每年1000人或1400人增加1例，也是不到1‰。都属于小概率事件。对WHI的研究分析还发现，MHT使用5年之内，乳腺癌风险还没有明显增加，超过这个使用时间才需要关注。其实《柳叶刀》也可以看到类似的结果。我们知道，现代医学讲究循证医学，证据等级最高的就是设计良好的随机双盲安慰剂对照研究RCT，比如WHI研究；以及合理的meta分析，就像《柳叶刀》这篇。目前，只有WHI的研究结果可以和这篇文章进行pk。其次，WHI研究显示单用雌激素治疗不增加乳腺癌风险子宫已经切除的女性MHT只用雌激素就可以了，不需要孕激素保护内膜。在WHI的一组研究中，单用雌激素，平均用药7年左右，停药之后还继续随访10多年，累积18年下来，不管是用药期间还是停药之后，相比于没有用药的女性，乳腺癌发病率和病死率都显著减少。虽然，还不能说单用雌激素可以保护乳腺，但是至少不增加乳腺癌风险。《柳叶刀》的文章显示单雌激素的风险也是极小，20年平均下来，每年每4000人才会增加1例。关键一点，《柳叶刀》文章的内涵没有与时俱进前面对WHI的分析，我们可以看出，MHT乳腺癌风险主要来自人工合成的孕激素。自从2002年该队列提前终止，之后临床上基本都推荐使用天然的雌激素+天然的孕激素或者最接近天然的地屈孕酮，人工合成的孕激素，慢慢退出绝经界。然而，《柳叶刀》文章所收集的研究从1992年到2018年，几乎都是使用人工合成的孕激素，仅有少数研究的是天然孕激素或地屈孕酮。所以，本文的研究结论不一定适用于现在临床的实际。现有研究显示，天然孕激素或者地屈孕酮不增加乳腺癌风险对乳腺癌细胞进行研究发现，天然的黄体酮（孕激素）和地屈孕酮不刺激癌细胞，甚至可以促进癌细胞凋亡。两个大规模的人群队列研究也显示，雌激素+天然孕激素或者地屈孕酮的MHT不增加乳腺癌风险。就算是这篇《柳叶刀》文章，其中引用的使用地屈孕酮或者天然孕激素的研究，虽然病例数少，但也提示使用5年不增加乳腺癌风险。未来需要更大规模的RCT研究来论证这个观点。不能片面，MHT要权衡利弊女性进入围绝经期后会出现多种多样的症状，包括潮热盗汗、睡眠不佳、焦躁易怒、阴道干涩、尿频尿急、同房不适等，还有的可能带来比较严重后果，包括抑郁、心血管疾病、骨质疏松骨折等，严重者有生命危险。试问，哪个可以熬过去？合理使用性激素，上述的问题基本上都能解决，这是最大的“利”。当然，任何医疗措施都有一定的不良反应，我们需要综合评估。如果只盯着不良反应，咱们什么病都别治了。有可能MHT导致某些疾病发生率提高一点，但是它也使得很多疾病发生率明显减少。包括WHI在内的很多研究都显示，MHT者全因病死率跟没用药的人一样。用药不用药，天平都是稳的。最后看个小数据：根据国家交管部门的统计，从2016年开始，我国每年因车祸死亡人数均超过6万人。2014年，我国乳腺癌发病率为每10万人28.77人，病死率每10万人6.35人；2015年，我国新增乳腺癌病人27万，约7万因乳腺癌去世。简而言之1、我们不能因为有车祸就不出门，不能因为有不良反应就不治病。2、有症状有需求的更年期女性可以寻求MHT，利远远大于弊。3、尽量使用天然雌激素、孕激素或地屈孕酮。4、定期做身体检查。因为及时检查了，就算发现问题，也是很早期，治疗效果不会差的。参考文献：1、Lancet.2019 Aug 29. pii: S0140-6736(19)31709-X2、WHI Investigators. JAMA. 2002, 288:321-333.3、Manson JE, et al. JAMA.2017, 318(10):927-9384、Lancet Oncol. 2012, 13: 476-486.5、Franke HR, Vermes I. Maturitas. 2003, 46 Suppl 1:S55-8.6、Agnès Fournier, Breast Cancer Res Treat. 2008, 107(1): 103–111.7、Lyytinen H, Obstet Gynecol. 2009, 113(1):65-73.8、Gartlehner G et al. JAMA.2017, 318(22):2234-2249.9、Chen W, et al. CA Cancer J Clin. 2016, 66:115-132.10月26日上午上海瑞慈水仙医院周末门诊本网站可预约

究竟九价HPV疫苗是什么东西？ 九价HPV疫苗为什么令大家如此期待呢？它与之前我们所听说的二价、四价HPV疫苗又是什么样的关系？要说清楚这故事，不是三言两语就打发得了的。 先说HPV疫苗吧！ HPV疫苗是宫颈癌疫苗的简称。要了解宫颈癌疫苗，又必须要先了解宫颈癌。 宫颈癌为妇科恶性肿瘤之一，发病率仅次于乳腺癌，位居全球第２位，宫颈癌为女性健康的主要杀手。 现已证实，宫颈癌是由一组中文名称为“人乳头瘤病毒”（英文human papilloma virus简称HPV）感染而引起的病变。 HPV与之前介绍过流感病毒、肺炎球菌一样，喜欢成群结队而来，作恶人间。HPV这个家族包括了100多个成员（亚型），但并不是每一个家族成员都为非作歹，只有30多种HPV亚型与宫颈感染和病变有关。 根据其致病力的大小，HPV又可分为高危型和低危型两种： 1、低危型的HPV亚型主要由HPV6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81, 108 等亚型组成，主要引起生殖道肛周皮肤和阴道下部的外生性湿疣类病变、扁平湿疣类病变和低度子宫颈上皮内瘤样变，与宫颈癌联系相对没那么密切； 2、 高危型的HPV亚型主要导致宫颈癌的发生。 让我们看看参与导致宫颈癌的高危型HPV有那些。 综合全球各地的研究结果，查明HPV16 及 HPV18两个亚型属于首恶之徒。 在宫颈癌的个案中，70%以上可追查到它们作案的踪迹，也就是说，70%以上的宫颈癌是由于感染HPV16 和HPV18这两个亚型后导致的。 除了HPV16 和 HPV18作为首恶之外，31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82等亚型也与宫颈癌的发病关系密切，同属高危型 HPV。 以上交代了这么多的HPV（人乳头瘤病毒）亚型，大家看了以后可能有点晕了。 但要弄清楚九价宫颈癌疫苗的缘由，不能略过不谈。有了这个基础，接下来就容易理解了。 感染HPV的机会多大？ 大家一定会问，人的一生中感染这个HPV的机会有多大呢？ 据一项综合研究显示，在细胞学检查正常的妇女中， HPV 的感染率为 10.2% ~ 40.0% 。最近北京开展的调查发现，25-54岁已婚妇女生殖道中高危型 HPV感染率为9.9%。说明在妇女当中感染过HPV的不在少数。 大家接着还会问 HPV感染之后是不是一定会发生宫颈癌呢？ 那倒未必。 绝大多数女性的HPV感染为一过性，80%的感染者会在8～12个月内自然清除。但仍有10%～15%的患者持续感染，进而可发展为宫颈癌。 因此，对于一过性HPV感染，通常不需要治疗，只有持续性HPV 感染才考虑治疗。 这里，持续感染很重要，它是进一步发展成宫颈癌的前提条件。 HPV感染持续存在1~ 2年可引起轻微病变；发展到癌前病变需9~ 10年； 癌前病变再发展到浸润癌需4~ 5年。即从HPV感染开始至发展为宫颈癌的时间约为15年。 多项研究结果均表明，高危型 HPV的持续感染是宫颈癌进展的重要原因。对宫颈癌组织标本的研究发现，99% 以上的宫颈癌有 HPV 感染，其中 HPV16和18型的感染率最高，占 70%以上 。 但这里要强调的是，不是感染了HPV的都会发展成宫颈癌！ 但宫颈癌病例中90% 以上是感染了HPV！用个通俗一点的比喻，不是每个喝了酒的人都会醉，但醉酒的人肯定喝了酒！ 感染HPV的3个高危因素 大家继续会问，日常生活中，什么原因容易感染HPV？HPV感染的危险因素通常与以下行为有关： 1、 性行为 性行为是促进 HPV 感染及宫颈癌发病的最重要的因素。性行为直接为患者提供了接触到 HPV 的机会，高风险的性行为包括：无保护的性行为、多个性伴侣及初次性生活年龄过小。 2、个体免疫力 个体免疫力低下是促进 HPV 感染的重要因素。机体免疫缺陷使患者不能及时清除已感染的 HPV，增加了 HPV 持久感染的可能性。 3、年龄 年龄是促进 HPV 感染的又一个重要因素。处于结婚年龄阶段及第一次生育年龄阶段的女性更易感染HPV，以 35~44 岁年龄群体的 HPV 感染者数量最多。 接下来言归正传，回到宫颈癌疫苗上来了。大家可能首先会想到，现代医学那么先进，能否将所有的亚型的HPV病毒做成疫苗，一网打尽，让宫颈癌在人间消失？ 这是一个远景目标，但目前的技术尚难以实现，只能一步一步来。 二价、四价、九价宫颈癌疫苗 首先谈谈二价宫颈癌疫苗。 二价宫颈癌疫苗是科学家们本着“首恶必办”的宗旨，针对HPV16 和 HPV18两个为非作歹的首恶之徒而研发的生物武器。 如上所述，HPV16 和 HPV18在所有引发宫颈癌的HPV亚型中占了70%以上的份额，因此，针对它们就等于打蛇打在七寸的位置上，可以给宫颈癌以致命一击。 换言之，接种了二价宫颈癌疫苗，女性同胞们今后患上宫颈癌的风险可大大减少。 接着大家关心的四价宫颈癌疫苗又是什么呢？ 四价宫颈癌疫苗是什么？ 四价宫颈癌疫苗是在HPV16 和 HPV18二价苗的基础上，增加了HPV6和HPV11二种HPV低危型亚型。 为什么要增加低危型的HPV亚型？ 上面已介绍过，低危型的HPV也会引起生殖道肛周皮肤和阴道下部的外生性湿 疣类病变、扁平湿疣类病变和低度子宫颈上皮内瘤样变，同样也对人体健康造成损害。 也就是说，四价宫颈癌疫苗可预防更多的HPV感染，不但可减少宫颈癌的风险，还可以预防男女性常见的性病皮肤病，预防作用更加广泛。 至于九价宫颈癌疫苗，更是在四价苗的基础上又增加了属于高风险组的31、33、45、52和58五种HPV亚型，是迄今为止功能最强大的宫颈癌疫苗，难怪引起香港万人翘首以待，确实是物有所值！ 综上，可以认为，对于宫颈癌的预防而言，二价疫苗是“雪中送炭”，而增加了抗HPV 6和HPV11的四价疫苗是“锦上添花”，九价疫苗则是“更上层楼”。 打了疫苗就不会得宫颈癌吗？ 最后，大家最关心的问题是，打了疫苗就不会得宫颈癌吗？ 再强调一次，宫颈癌疫苗只是针对它所覆盖的HPV亚型起预防作用！因为有可能与宫颈癌发病有关系的HPV亚型很多，目前即使是九价苗，也不能完全覆盖所有的高危型HPV，只能说是大大减少了妇女患宫颈癌的风险。 此外，至今也只认为90%以上的宫颈癌是由于感染了HPV引起的，还有一部分宫颈癌可能是别的因素引起的。 因此，即使接种了HPV疫苗，妇女同胞们也应该按照正规的宫颈癌筛查策略，定期接受宫颈癌筛查。 疫苗引进与上市 在此之前，我国引进并正在全国范围接种的只有二价HPV疫苗和四价HPV疫苗。 至于九价疫苗，目前只限于在香港使用。国内其它地方还未引进。 疫苗适用人群 这里要提醒一下，二价与四价HPV疫苗适用人群是不同的。 ● 二价疫苗在中国注册，适用于9岁～25岁的女性群体，完成整个免疫程序共需接种三针，分别在第0、1、6个月。 ● 四价疫苗在中国注册，适用于20岁～45岁的女性群体，完成整个免疫程序共需接种三针，分别在第0、2、6个月。 相对于二价疫苗，四价苗适用于处于生育年龄阶段女性更大的群体，而这个年龄段的女性也是宫颈癌进入高发的阶段。调查显示，近10年广州市宫颈癌发病年龄集中在35~59岁（76.41%），年龄别发病率在0~24岁组较低，25~44岁组迅速上升， 45~59岁组达高峰。 应用宫颈癌疫苗预防宫颈癌，应根据自己的年龄，选择适合自己的疫苗种类进行接种。 究竟九价HPV疫苗是什么东西？ 九价HPV疫苗为什么令大家如此期待呢？它与之前我们所听说的二价、四价HPV疫苗又是什么样的关系？要说清楚这故事，不是三言两语就打发得了的。 先说HPV疫苗吧！ HPV疫苗是宫颈癌疫苗的简称。要了解宫颈癌疫苗，又必须要先了解宫颈癌。 宫颈癌为妇科恶性肿瘤之一，发病率仅次于乳腺癌，位居全球第２位，宫颈癌为女性健康的主要杀手。 现已证实，宫颈癌是由一组中文名称为“人乳头瘤病毒”（英文human papilloma virus简称HPV）感染而引起的病变。 HPV与之前介绍过流感病毒、肺炎球菌一样，喜欢成群结队而来，作恶人间。HPV这个家族包括了100多个成员（亚型），但并不是每一个家族成员都为非作歹，只有30多种HPV亚型与宫颈感染和病变有关。 根据其致病力的大小，HPV又可分为高危型和低危型两种： 1、低危型的HPV亚型主要由HPV6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81, 108 等亚型组成，主要引起生殖道肛周皮肤和阴道下部的外生性湿疣类病变、扁平湿疣类病变和低度子宫颈上皮内瘤样变，与宫颈癌联系相对没那么密切； 2、 高危型的HPV亚型主要导致宫颈癌的发生。 让我们看看参与导致宫颈癌的高危型HPV有那些。 综合全球各地的研究结果，查明HPV16 及 HPV18两个亚型属于首恶之徒。 在宫颈癌的个案中，70%以上可追查到它们作案的踪迹，也就是说，70%以上的宫颈癌是由于感染HPV16 和HPV18这两个亚型后导致的。 除了HPV16 和 HPV18作为首恶之外，31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82等亚型也与宫颈癌的发病关系密切，同属高危型 HPV。 以上交代了这么多的HPV（人乳头瘤病毒）亚型，大家看了以后可能有点晕了。 但要弄清楚九价宫颈癌疫苗的缘由，不能略过不谈。有了这个基础，接下来就容易理解了。 感染HPV的机会多大？ 大家一定会问，人的一生中感染这个HPV的机会有多大呢？ 据一项综合研究显示，在细胞学检查正常的妇女中， HPV 的感染率为 10.2% ~ 40.0% 。最近北京开展的调查发现，25-54岁已婚妇女生殖道中高危型 HPV感染率为9.9%。说明在妇女当中感染过HPV的不在少数。 大家接着还会问 HPV感染之后是不是一定会发生宫颈癌呢？ 那倒未必。 绝大多数女性的HPV感染为一过性，80%的感染者会在8～12个月内自然清除。但仍有10%～15%的患者持续感染，进而可发展为宫颈癌。 因此，对于一过性HPV感染，通常不需要治疗，只有持续性HPV 感染才考虑治疗。 这里，持续感染很重要，它是进一步发展成宫颈癌的前提条件。 HPV感染持续存在1~ 2年可引起轻微病变；发展到癌前病变需9~ 10年； 癌前病变再发展到浸润癌需4~ 5年。即从HPV感染开始至发展为宫颈癌的时间约为15年。 多项研究结果均表明，高危型 HPV的持续感染是宫颈癌进展的重要原因。对宫颈癌组织标本的研究发现，99% 以上的宫颈癌有 HPV 感染，其中 HPV16和18型的感染率最高，占 70%以上 。 但这里要强调的是，不是感染了HPV的都会发展成宫颈癌！ 但宫颈癌病例中90% 以上是感染了HPV！用个通俗一点的比喻，不是每个喝了酒的人都会醉，但醉酒的人肯定喝了酒！ 感染HPV的3个高危因素 大家继续会问，日常生活中，什么原因容易感染HPV？HPV感染的危险因素通常与以下行为有关： 1、 性行为 性行为是促进 HPV 感染及宫颈癌发病的最重要的因素。性行为直接为患者提供了接触到 HPV 的机会，高风险的性行为包括：无保护的性行为、多个性伴侣及初次性生活年龄过小。 2、个体免疫力 个体免疫力低下是促进 HPV 感染的重要因素。机体免疫缺陷使患者不能及时清除已感染的 HPV，增加了 HPV 持久感染的可能性。 3、年龄 年龄是促进 HPV 感染的又一个重要因素。处于结婚年龄阶段及第一次生育年龄阶段的女性更易感染HPV，以 35~44 岁年龄群体的 HPV 感染者数量最多。 接下来言归正传，回到宫颈癌疫苗上来了。大家可能首先会想到，现代医学那么先进，能否将所有的亚型的HPV病毒做成疫苗，一网打尽，让宫颈癌在人间消失？ 这是一个远景目标，但目前的技术尚难以实现，只能一步一步来。 二价、四价、九价宫颈癌疫苗 首先谈谈二价宫颈癌疫苗。 二价宫颈癌疫苗是科学家们本着“首恶必办”的宗旨，针对HPV16 和 HPV18两个为非作歹的首恶之徒而研发的生物武器。 如上所述，HPV16 和 HPV18在所有引发宫颈癌的HPV亚型中占了70%以上的份额，因此，针对它们就等于打蛇打在七寸的位置上，可以给宫颈癌以致命一击。 换言之，接种了二价宫颈癌疫苗，女性同胞们今后患上宫颈癌的风险可大大减少。 接着大家关心的四价宫颈癌疫苗又是什么呢？ 四价宫颈癌疫苗是什么？ 四价宫颈癌疫苗是在HPV16 和 HPV18二价苗的基础上，增加了HPV6和HPV11二种HPV低危型亚型。 为什么要增加低危型的HPV亚型？ 上面已介绍过，低危型的HPV也会引起生殖道肛周皮肤和阴道下部的外生性湿 疣类病变、扁平湿疣类病变和低度子宫颈上皮内瘤样变，同样也对人体健康造成损害。 也就是说，四价宫颈癌疫苗可预防更多的HPV感染，不但可减少宫颈癌的风险，还可以预防男女性常见的性病皮肤病，预防作用更加广泛。 至于九价宫颈癌疫苗，更是在四价苗的基础上又增加了属于高风险组的31、33、45、52和58五种HPV亚型，是迄今为止功能最强大的宫颈癌疫苗，难怪引起香港万人翘首以待，确实是物有所值！ 综上，可以认为，对于宫颈癌的预防而言，二价疫苗是“雪中送炭”，而增加了抗HPV 6和HPV11的四价疫苗是“锦上添花”，九价疫苗则是“更上层楼”。 打了疫苗就不会得宫颈癌吗？ 最后，大家最关心的问题是，打了疫苗就不会得宫颈癌吗？ 再强调一次，宫颈癌疫苗只是针对它所覆盖的HPV亚型起预防作用！因为有可能与宫颈癌发病有关系的HPV亚型很多，目前即使是九价苗，也不能完全覆盖所有的高危型HPV，只能说是大大减少了妇女患宫颈癌的风险。 此外，至今也只认为90%以上的宫颈癌是由于感染了HPV引起的，还有一部分宫颈癌可能是别的因素引起的。 因此，即使接种了HPV疫苗，妇女同胞们也应该按照正规的宫颈癌筛查策略，定期接受宫颈癌筛查。 疫苗引进与上市 在此之前，我国引进并正在全国范围接种的只有二价HPV疫苗和四价HPV疫苗。 至于九价疫苗，目前只限于在香港使用。国内其它地方还未引进。 疫苗适用人群 这里要提醒一下，二价与四价HPV疫苗适用人群是不同的。 ● 二价疫苗在中国注册，适用于9岁～25岁的女性群体，完成整个免疫程序共需接种三针，分别在第0、1、6个月。 ● 四价疫苗在中国注册，适用于20岁～45岁的女性群体，完成整个免疫程序共需接种三针，分别在第0、2、6个月。 相对于二价疫苗，四价苗适用于处于生育年龄阶段女性更大的群体，而这个年龄段的女性也是宫颈癌进入高发的阶段。调查显示，近10年广州市宫颈癌发病年龄集中在35~59岁（76.41%），年龄别发病率在0~24岁组较低，25~44岁组迅速上升， 45~59岁组达高峰。 应用宫颈癌疫苗预防宫颈癌，应根据自己的年龄，选择适合自己的疫苗种类进行接种。

绝经后阴道流血是中老年妇女的常见症状，原因多种多样，其处理尚缺乏共识，和医疗机构条件、医生经验以及患者意愿有关。但首先需要排除子宫内膜癌，绝经后阴道流血的女性发生子宫内膜癌的风险大约10%，因此不可掉以轻心，可行经阴道超声检查，如子宫内膜厚度超过3~5 mm，建议取子宫内膜活检。绝经后阴道流血存在N种可能，可见于生殖道肿瘤，也可见于多种疾病：1.子宫内膜癌 是发达国家最常见的妇科癌症，占女性癌症病例的5％，相关死亡率逐年增加，占癌症死亡人数的2％，预计未来10年内形势会持续恶化。高危因素包括：肥胖、老龄化、初潮早绝经晚、未产、代谢综合征（肥胖-高血压-糖尿病症候群）、绝经后雌激素替代治疗或长期服用他莫昔芬、子宫内膜增生、癌症家族史等。90%的子宫内膜癌患者出现绝经后阴道流血，需引起高度警惕。2.子宫内膜息肉 是子宫内膜局部血管和结缔组织增生形成息肉状赘生物，大小及数目不一，是绝经后阴道流血最常见原因。大多数患者于查体时发现子宫内膜增厚，后经宫腔镜检查证实。尽管息肉可以发生恶变，但荟萃分析证实其发生子宫内膜癌的风险较低。3.粘膜下子宫肌瘤 子宫肌瘤向宫腔内生长，对月经影响较大，患者往往表现为月经频发、经量多、经期延长，通常导致绝经延迟。部分患者宫腔镜特征与子宫内膜息肉不易鉴别，行宫腔镜电切术后，可经病理证实。4.老年性阴道炎 老年女性因卵巢功能衰竭，雌激素水平降低，阴道壁的弹性组织减少，阴道粘膜萎缩变薄，容易引起老年性阴道炎，表现为阴道分泌物增多、稀薄、淡黄色，严重者呈脓血性白带，有臭味。妇科检查发现阴道黏膜充血，有小出血点，甚至可见浅表溃疡，宫颈萎缩充血。治疗方面需要适当补充雌激素，增强阴道抵抗力，抑制细菌生长。5.子宫内膜炎 绝经后子宫内膜炎与老年性阴道炎往往并存，也与体内雌激素水平低落有关，由于子宫内膜菲薄，容易受到病菌侵袭，导致炎症发生，严重者可发生宫腔积脓，但子宫内膜活检阴性，抗生素治疗有效。6.宫颈息肉 宫颈息肉为宫颈口脱出粉色或鲜红色质软赘生物，呈条状、片状或不规则形状，常表现为性接触性出血，妇科检查即可发现，容易确诊。7.子宫内膜增生或子宫内膜上皮内瘤变 病理方面需要鉴别子宫内膜增生是否伴有不典型增生，不伴有不典型增生的患者注意查找原因，密切随访；对于不典型增生的患者建议行全子宫及双侧附件的切除，术中需联系快速冰冻，有助于明确手术范围。8.激素替代 不规则出血是激素替代治疗的副作用之一，特别是应用激素替代治疗的前6个月，与子宫内膜血管管径变化、血管增生以及血管完整性调节有关。由于雌孕激素复合制剂对子宫内膜具有保护作用，该类女性患子宫内膜癌的风险明显下降，但如果出现持续不规则出血，需警惕子宫内膜癌的发生。9.他莫昔芬 他莫昔芬是选择性雌激素受体调节剂，能与靶器官雌激素受体结合，阻断雌激素介导的信号传导通路，抑制乳腺癌的生长。但对子宫内膜却表现为雌激素样作用，长期服用他莫昔芬可引起不规则子宫出血、子宫内膜增生、子宫内膜息肉、甚至子宫内膜癌变，特别是绝经后患者。因此该类患者治疗前需行阴道超声或宫腔镜检查评估子宫内膜，并密切随访，如有异常及时治疗。10.节育环异常 许多老年女性由于畏惧手术，致使节育环长期滞留宫腔，且易导致上行性感染，引起宫腔积脓，是老年女性异常出血的原因。由于生殖器官的萎缩，宫颈内口粘连狭窄，节育环常嵌顿于子宫肌层，取环困难，建议该类患者在宫腔镜下取环，避免盲目钳夹钩取失败及器官损伤。11.其他妇科恶性肿瘤 子宫颈癌、子宫肉瘤、输卵管癌、卵巢恶性肿瘤等均可表现为绝经后异常子宫出血、阴道排液、下腹痛、以及盆腔包块等，妇科检查、B超、CT、肿瘤标记物、分段诊刮等均有助于鉴别诊断。 女性绝经后出现阴道流血，万不可粗心大意，应及时就诊，查明原因，并给予针对性治疗。祝愿广大老年女性朋友摆脱妇科疾病困扰，安享幸福晚年。